换个角度解读SOP
标准化,通俗地讲就是大家达成共识,形成一套互相认可的规范和话语体系。世界贸易组织(WTO)、世界卫生组织(WHO)、国际民航组织(ICAO)等耳熟能详的机构的主要工作之一就是制定各个行业全球通用的标准。在飞行领域,标准操作程序(SOP)是标准化体系的体现。作为飞行必备的操作规范,标准操作程序是怎么来的?飞行员又该怎么样看待和学习标准操作程序呢?
从纵向看,在农业社会,标准化的典范是秦始皇时期的“书同文”“车同轨”“度同制”,这在某种程度上预示着帝国管辖范围内政治经济的一体化;到了工业时代,标准化的代表是福特公司通过借鉴辛辛那提屠宰场的作业方式,打造了T型汽车生产流水线%,直接推动了汽车时代的到来;在信息时代,标准化的代表是微软公司的Windows系统,其规范了个人电脑操作界面,引领了全球进入个人电脑时代。
从横向看,在信息产业领域,华为公司因为在5G和微波技术上做到了领先,抢占了5G通信的标准话语权,其他厂商不得不跟随华为公司的技术路线;在新能源汽车领域,特斯拉“电动+无人驾驶”概念横空出世,不仅重新定义了汽车,其市值也远超于底特律众多老牌车企之和;在饮食业,麦当劳因为鸡肉脱水、油温控制等快餐制作标准化,让一个家庭作坊的食品店蜕变成了全球化的企业。
可以看出,标准化就像一个平台,在这样的平台上,大家共享知识、技能和智慧,后人可以站在前人的肩膀上继续探索,避免低效率的重复劳动。在飞行领域,标准化最显著的应用就是SOP。飞机制造厂商首先是根据飞机的设计理念与特点,结合历史经验和试飞验证时的数据,开发了适用于大多数航空公司的初始SOP;随着慢慢的变多的飞机投入运营,其不断从各个用户处收集反馈信息,定期改进。SOP通过规定和描述飞行机组在各个飞行阶段的标准任务及职责,让飞行更安全和更有效率。
在飞行实践中,经常有两种观点相互碰撞:一方认为,对于SOP要掌握精髓,没必要一板一眼地纠结于细微;另一方认为,SOP必须严格执行,不能有丝毫偏差。对于这两种观点,我们究竟该怎么样看待呢?
2021年1月,国外某航空公司一架空客A320飞机在进近时起落架放出后触发起落架减震器故障和机轮前轮转弯故障警告。机组人员没有遵守系统重置表的规定,错误重置“防滞&前轮转弯”电门,导致前轮偏转到90度。最后,机组执行了起落架不正常着陆程序,飞机停在跑道上,前轮爆胎,所幸人员安全。
这是一起典型的不遵守SOP导致的不安全事件。《空客A320快速参考手册》(QRH)在“系统重置—概述”中明确要求:系统重置只能按照QRH中的列表执行,如果机组人员未遵守,可能会引起意外和严重事件发生。幸运的是,机组最终执行了起落架不正常着陆程序(这也是一种标准操作程序),并保证了人员安全。
当然,在具体的飞行实践中,飞行员还可能遇到SOP未明确包含情况的处置。2009年1月15日,美国全美航空一架空客A320飞机从纽约拉瓜迪亚机场飞往北卡罗来纳州夏洛特道格拉斯机场。飞机在起飞后2分钟(飞行高度约850米)遭遇鸟击,双发几乎完全失去动力,迫降在距纽约拉瓜迪亚机场8.5英里的哈德逊河上。由于机组处置正确,救援及时,机上155名旅客及机组人员幸免于难。该事件也被称为“哈德逊河上的奇迹”。
在此次事件发生之前,飞机的飞行程序并未对低高度双发失效的情况加以考虑。执飞该航班的萨利机长凭借丰富的经验,第一时间启动了辅助动力装置,使飞机迅速恢复到正常的供电环境,来保证了对飞机更好的控制。事实上,这是非常正确的,飞行程序也因此被改写。
对待SOP,飞行员究竟要重执行还是重逻辑?我们从上述两个案例能够准确的看出,这两种观点是既对立又统一的。SOP作为基本规范,集合了飞机制造商的智慧,以及全球航空用户运营经验,当然需要严格遵守。但是,随着实践的发展,SOP的更新总是落后于出现的真实的情况。如果出现新情况,就需要飞行员凭借对程序更深入的理解和平时的知识、经验积累,在关键时刻正确处置。所以,这两种观点就像武侠小说中华山派的剑宗和气宗,并无优劣之分,而是相辅相成的关系。
如何“开好飞机”是飞行员最关心的内容。在对SOP有感性认识后,我们要如何学习SOP呢?作者觉得,大体能遵循“先固化,后优化”的思路。
飞行好坏的评价标准之一,是飞行员个体剩余精力的多少。“固化”的目的,是通过对SOP技能的熟练掌握,减少飞行员的精力消耗。此时,“刻意训练”就显得很重要。“刻意训练”的本质是根据人类无限长期记忆和有限短期记忆的大脑模式,通过对有限短期记忆的反复提取,将新技能变成长期记忆的过程。方法是把新技能拆分成一系列小模块,让受训者对这些小模块进行有明确的目的性的训练,通过对小模块的熟练掌握最终达到掌握新技能的目的。
在最新版《空客A320飞行机组操作手册》(FCOM)中,标准操作程序包含22个章节、68个飞行阶段,每个飞行阶段都有1个~10个文件单元(飞行程序),每一个文件单元都有数个操作步骤。如果把这些操作步骤都当成分散的知识点记忆,不仅容易“错漏忘”,还有可能会出现偏差。作者觉得,可以将文件单元作为一个模块进行训练。
以高高度截获下滑道为例,程序总共有四步:第一步是设置合适构型(空客飞机是“形态2+起落架放下”),第二步是待命/检查进近模式接通,第三步是飞行控制组件(FCU)目标高度选择高于当前飞机高度,第四步是选择正真适合的垂直速度模式。“刻意训练”就是用模块化的思考方法,帮助飞行员把四个步骤变成“高高度截获下滑道”程序这一个动作组。这样一来,当航班受管制指挥或天气等诸多外因的干扰,飞行员被迫执行“高高度截获下滑道”程序时,可以本能地使用,并且还有剩余精力考虑各种运行限制,而不是先去回忆该如何操作。此时,“固化”的目标就基本实现了。
如果飞行环境只是执行常规程序,那么机器可以比人做得更好。但是在实际飞行中,飞行员面对的往往是复杂多变的环境,常规程序并不能囊括所有,尤其是当飞机系统工作不正常或自动功能降级时。相关研究表明,人的特长不在于对常规事物的监控,而在于对新情况的警觉与处置。如果单从“固化”的角度将一切情况“标准化”,就像是用无穷逼近法求极限,并不全是最优选择。
例如,从标准化的角度来看,起飞前执行检查单的开始节点最好有清晰的线索,这样做才能够帮助机组形成条件反射,防止特定事件影响出现“错漏忘”。出于这样的考虑,假如我们将执行检查单的开始节点统一固定在到达等待线米,将存在从交叉道口起飞(性能要重新计算)、小机场无法执行(没有主滑行道)、工作负荷不一定允许等风险。
为此,在标准化流程之外,SOP还强调操作的根本原则、标准喊话以及对干扰注意力行为的管理等诸多要素。通过“优化”飞行员行为模式,管控“仓促执行检查单”或“没有完全执行检查单”的风险。“优化”就是发挥人的主观能动性,跨出可以“固化”的标准程序一步,达到保障安全的目的。
起源于标准化思维的SOP,其基础是机组程序标准化。但除此之外的金科玉律、标准喊话、简令、驾驶舱资源管理等促进机组交流和协同的原则与机制,让飞行更安全高效。飞行员作为航空安全的“守门人”,通过“先固化,后优化”的方法,一方面可不断的提高SOP技能;另一方面注意实践中的学习与积累,来提升保障安全的能力。(《中国民航报》、中国民航网 通讯员刘昕)
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